在快速變化和不斷變革的今天，大家逐漸認識到責任書的重要性，簽訂責任書可以有效強化及責任，明確目標方向。那么擬定責任書真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的防溺水責任書，希望能夠幫助到大家。

防溺水責任書1

尊敬的家長：

暑期已經(jīng)來臨，為幫助孩子“安全、愉快”地度過長達兩個月的暑期，劉缺屯學校特印發(fā)《暑期防溺水等安全責任書》，希望得到您的支持與配合，共同幫助孩子們度過一個有意義的假期生活。家長同志，孩子是您的一切，關注孩子的安全，是我們共同的情感。為了切實維護孩子們的人身安全和身心健康，接上級文件精神，特對孩子在假期里的安全問題提出以下要求：

1.嚴禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救護人員和無安全設施的游泳場館游泳；

2.嚴禁未經(jīng)家長同意擅自外出游泳；嚴禁到深水區(qū)域或不熟悉的水域游泳；

3.家長陪同學生去游泳，請要求學生下水前做好準備活動、了解場館深、淺水區(qū)域、掌握游泳情況。

隨責任書附防溺水告家長通知書一份。

劉缺屯學校(公章)

_____年______月____日

防溺水責任書2

在每年發(fā)生的中學生安全事故中，溺水是造成農村中學生非正常死亡的主要殺手之一。隨著夏季的來臨，中學生發(fā)生溺水事故又進入高發(fā)期，全國各地歷年發(fā)生多起中學生溺水身亡的事故，教訓十分慘痛。本著“安全第一，預防為主”的精神，為了學生的健康和安全，學校以各位學生家長（監(jiān)護人）簽定學生防溺水安全責任書，學校和家長必須提高安全防患意識，增強安全責任感，共同加強防溺水教育，同時承擔相應的教育管理責任。

一、共同教育學生：

1、在上學、放學途中要結伴而行，按時到校、回家。

2、不在無成人帶領下私自下水游泳、嬉水、玩耍；不擅自與同學結伴游泳、嬉水、玩耍；不到無安全保障的水域游泳、嬉水、玩耍；不在上下學途中下江河、池塘、水庫等水域游泳、嬉水、玩耍；不冒險過橋、過河、渉水坑。

3、學生游泳必須到政府批準的合法經(jīng)營的游泳池且有家長陪同。

4、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學生切不可盲目下水施救。

二、家長要盡到監(jiān)護人的職責。

學生在學校正常的放學、上學途中、節(jié)假日、以及上級部門（教育局）通知放假期間的安全責任由學生家長負責。家長或監(jiān)護人要加強平時的教育和監(jiān)管，嚴禁孩子私自下江河、池塘、水庫等水域游泳、嬉水、玩耍。

三、學生在我校就讀期間本責任書均有效。本責任書由家長和學校各存壹份。

XX中學

20xx年4月2日

我承諾：不私自外出游泳、不到非泳池玩耍。自覺遵守上述有關要求。

承諾學生（簽名）：XX

學生家長或監(jiān)護人回執(zhí)（簽名）：XX

　 XX年XX月XX日

防溺水責任書3

炎炎夏日，游泳是同學們十分喜愛的運動和消夏避暑方式，同時又是一項具有危險性的運動，每年因游泳而引發(fā)的溺水事故時有發(fā)生。這些事故大多發(fā)生在校外，發(fā)生在脫離家長監(jiān)護和學校老師管理的時段。希望每一個同學牢記這句話："生命安全高于天，父母給你的生命只有一次，每個人沒有理由不珍惜生命、注意安全。暑假期間，為防止溺水事故在我們身邊發(fā)生，同學們下面我們一起來學習游泳中的安全常識。

一、游泳小常識

1、必須在家長的帶領下去游泳。單身一人去游泳最容易出問題，如果你的同伴不是家長，在出現(xiàn)險情時，很難保證能夠得到妥善的救助。

2、身體患病者不要去游泳。

3、參加劇烈運動后，不能立即跳進水中游泳，尤其是在滿身大汗，渾身發(fā)熱的情況下，不可以立即下水，否則易引起抽筋、感冒等。

4、被污染的河流、水庫，有急流處，兩條河流的交匯處以及落差大的河流湖泊，均不宜游泳。

5、惡劣天氣如雷雨、刮風、天氣突變等情況下，也不宜游泳。

二、游泳過程中應注意的問題

1、應該相互關照、相互關心，而不應該相互嬉水，或捉弄對方。一起去游泳，如果有人提前上岸，要告訴同伴，一起去游泳應該一起回家。

2、凡是到天然游泳場所（如江河、水塘、水庫）游泳，應該有家長、親人的帶領。特別強調初學者不要到野外去游泳。

3、要注意休息，不要長距離游泳，不要遠離伙伴。如果感到身體不適，要告訴同伴并上岸休息，在岸上觀看同伴游泳，留心他們的安全。

4、小學生不游潛泳，更不能相互攀比潛水的時間誰更長，潛水的距離誰更遠。這樣做很容易發(fā)生危險。

三、游泳中的緊急情況及自救

1、抽筋：是肌肉不自主的強直性收縮，水溫過低或游泳時間過長，都可能引起抽筋，發(fā)生抽筋時最重要的是保持鎮(zhèn)靜，不驚慌。

2、一般處理辦法。

2、不準私自在上學、放學途中、周末、假期休息時段到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。

3、要去游泳必須有家長陪同。

4、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學生切不可盲目下水施救。

二、發(fā)生情形

下列情形下發(fā)生的造成學生人身損害后果的事故，學校行為并無不當?shù)?，不承擔事故責任；事故責任應當按有關法律法規(guī)或者其它有關規(guī)定認可：

（一）在學生自行上學、放學、返校、離校途中發(fā)生的；

（二）在學生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；

（三）在放學后、節(jié)假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學?；蛘咦孕械叫０l(fā)生的；

（四）其它在學校管理職責范圍外發(fā)生的。

三、家長要盡到監(jiān)護人的職責。

學生在上學放學途中、節(jié)假日、以及上級部門，通知放假期間的安全責任由學生家長負責。家長或監(jiān)護人要加強平時的教育和監(jiān)管，嚴禁孩子私自下河下堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。讓孩子健康成長。

四、學生在我校就讀期間本責任書有效。

責任人：

20__年__月__日

防溺水責任書4

為了認真貫徹落實教育部會第12號《學生傷害事故處理辦法》及國家教委辦公廳關于加強中小學安全教育和安全管理工作的通知。加強對學生安全保護工作，增強教師安全防范意識，特對我校全體教師明確以下責任：因下列情形之一造成的學生傷害事故，教師應當依法承擔相應的責任。

教師組織學生參與教育教學活動或校外活動，未對學生進行相應的安全教育，并未在可預見的范圍內采取必要安全措施的。

學生有特異體質或者特定疾病，不宜參加某種教育教學活動，教師知道或者應當知道，但未予以必要的注意的。

學生在校期間突發(fā)病，或者受到傷害，教師發(fā)現(xiàn)，但未根據(jù)實際情況及時采取相應措施，導致不良后果加重的。

教師或者其他工作人員體罰或者變相體罰學生，或者在履行職責過程中違反工作要求，操作規(guī)程，職業(yè)道德或者其他有關規(guī)定的。

教師在崗期間，發(fā)現(xiàn)學生行為具有危險性，但未進行必要的管理，告誡或者制止的。

班主任教師發(fā)現(xiàn)學生擅自離校，但未及時告知學生監(jiān)護人的。

教師無視學校規(guī)定，擅自在校外補課造成學生傷害的。

任課教師在上課期間及課后十分鐘，擅自離崗的。

班主任應加強對學生進行食品衛(wèi)生知識和預防食物中中毒的教育，未盡到教育職責的。

學校安全管理人員擅自離崗，未盡管理職責的。

教師有辱學生人格，傷害學生自尊心造成嚴重后果的。

其它方式，因教師自身行為，造成學生傷害的。

責任人：

日期：

防溺水責任書5

隨著天氣的變熱，各地學生溺水等安全事故頻發(fā)，我市已發(fā)生多起小孩溺水死亡事故，教訓慘痛。為了學生的人身安全，在暑假即將來臨之際，我校特制定學生防溺水安全責任書，請同學們嚴格遵循“生命高于一切”的古訓，為自己負責，為家長負責。

為提高同學們的覺悟，加強自我約束能力，希望同學們認真遵守學校以下規(guī)定，做好安全工作。

一、為預防暑假期間溺水事故的發(fā)生，嚴禁私自到河、溏、池、沼、溝渠、水庫、海邊等地玩耍和游泳。

二、不準擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍；

三、不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。

四、若去游泳，必須有家長陪同，應該到合格的、安全設施齊全的游泳場館活動。

五、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應及時呼救或打110、120報警，讓成年人來搶救。不會游泳的未成年學生切不得盲目下水施救。

同學們要認真學習以上內容，認真遵守本責任書。如違約，后果自負。

本責任書一式二份，學生簽后，學生本人留存一份，學校一份存檔。

班級：班主任簽：

學生簽：

分校

_____年______月____日

防溺水責任書6

學生安全工作重于一切，保障學生安全是學校、家長的首要任務。加強教育、自覺行動、自我保護是維護生命安全的重要手段?，F(xiàn)在天氣炎熱，許多學生喜歡游泳、玩水，為了共同營造平安和諧的安全環(huán)境，共同肩負起學生安全責任，杜絕溺水事件發(fā)生，特簽訂以下防溺水安全責任書。

1、學校、家長、學生必須保持高度的安全警惕性，嚴防溺水事件發(fā)生。

2、學校、家長必須時刻對學生進行防溺水安全教育。學校通過班會、講座等形式對學生進行防溺水安全教育，教育學生不玩水、不涉水、遠離水域，避免一切可能發(fā)生的溺水事件。

3、家長及學生要全權承擔學生在校外的一切溺水事件的責任。家長要自覺、主動地監(jiān)督或接送學生按時上學、放學，監(jiān)護學生在校外的一切安全行為，防止溺水事件發(fā)生。

承諾人：

　_____年______月____日

防溺水責任書7

尊敬的學生家長：

您好！

為了增強學生的防溺水意識，有效遏制學生溺水事故的發(fā)生，保障學生的生命安全，我校特與家長簽定學生防溺水安全責任書。請家長加強對學生的教育與監(jiān)管，嚴格遵守以下規(guī)定：

一、教育學生不得私自到江河、池塘、溝渠、水庫等地方玩耍和游泳，不到河邊捉魚、戲水等。

二、學生游泳必須在家長陪同并有安全保障的條件下進行。

三、如果發(fā)現(xiàn)有人溺水，應及時呼救，教育學生切不可盲目下水施救。

四、家長要加強對學生上學放學途中、午休、雙休日等時間段的監(jiān)管。

五、學生在校期間若因特殊原因需要請假，必須由家長陪同并履行請假手續(xù)后方可離校。

學生要認真學習以上內容，家長要按以上規(guī)定教育學生認真遵守本責任書。如有違反后果自負。本責任書一式二份，學生、家長、班主任簽字后，學生家長留存一份，學校留一份存檔。

家長簽字：

學校：xxx

20xx年xx月xx日

防溺水責任書8

隨著天氣轉暖，各地學生溺水安全事故頻發(fā)，教訓慘痛。為了學生的人身安全，我校特制定學生防溺水工作責任狀，要求各班加強對學生的教育和管理。各班主任要盡到如下責任。

一、預防溺水事故發(fā)生，教育學生不得私自到河、溏、池、溝渠、水庫、水潭等地玩耍和游泳，不到河邊捉魚,釣蝦等。

二、教育學生不準私自在上學、放學途中與同伴下水游泳、嬉水、玩耍。

三、教育學生課余時間、節(jié)假日嚴禁到河邊、水塘等水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍，嚴禁登山、爬坡、上樹、采花等。

四、學生到校園后不得外出,外出必須經(jīng)班主任同意,履行請假手續(xù)。

五、教育學生上學、放學途中要結伴而行，按時回家，洗澡必須在家洗。

六、教育學生一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學生切不可盲目下水施救。

八、學校每查處一例在河邊玩耍、洗澡的學生，由班主任通知家長到校并作出保證，并每天接送孩子往返校園，以確保安全。

九、對拒不配合學校工作，不執(zhí)行學校規(guī)定的，由班主任向學校匯報，學校將出具轉學證明，勒令轉學到全封閉學校學習或休學。

南宋小學

20__年5月校長簽名：______________年級班主任簽名________

防溺水責任書9

各班主任：

進入夏季以來，江何水滿，極容易發(fā)生溺水傷亡事件。根據(jù)市教育《關于進一步加強防止學生溺水事件發(fā)生》文件精神，特與各班主任簽訂防溺水管理目標責任書。

一、認真貫徹落實“安全第一、預防為主”的方針，切實做好本班防溺水安全工作。

二、各班要立即開展一次防溺水安全專題教育，以典型事例警示學生，切實提高每一個學生的防溺水安全意識和自護自救意識。

三、要加強管理，嚴明記錄，教育學生堅持做到“七不”標準：

即不私自下水游泳，不擅自與同學結伴游泳，不在無家長或監(jiān)護人帶領的情況下游泳，不到無安全設施、無救護人員的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳，不到水邊玩耍嬉戲，不盲目下水施救

四、切實加強未到學生的追蹤力度，對未到或中途請假的一定要履行手續(xù)，切實做到家校一家，家校信息保持通暢。

五、各班要有組織的將學生分片到組，互相監(jiān)督，對違紀行為進行舉報。確保不出此類安全事故。

防溺水責任書10

學生的安全工作重于泰山，面對即將來臨的炎熱夏季和暑假，學生的安全工作顯得尤為重要，為進一步加強學生的防溺水及安全教育工作，保證夏季和暑假期間學生的安全，學校特與幼兒園簽定本責任書，幼兒園防溺水責任書

一、注重預防，加強教育，提高學生防溺水安全意識和保護能力。

提高認識，注重預防。各幼兒園要切實提高加強對學生游泳安全教育重要性的認識，堅持“安全第一、預防為主”的原則，將安全工作重心切實轉移到預防上來。

加強教育，提高安全教育的針對性與實效性。各幼兒園應嚴格貫徹執(zhí)行防溺水的各項規(guī)定和要求，進一步依法加強對學生的安全教育和日常管理工作，堅決預防溺水事故的發(fā)生。

幼兒園要利用發(fā)放防溺水安全宣傳材料、展板、家長會、家訪、電話等多種形式，對學生深入開展預防溺水的安全教育，讓學生牢記預防溺水“四不一會”，并使這項工作制度化、常規(guī)化、經(jīng)常化，增強學生的安全意識和自救自護能力，切實降低溺水死亡事故的發(fā)生率。

二、健全制度，明確責任，不斷增強預防學生溺水工作的實效性。

進一步健全與完善幼兒園安全工作制度。要根據(jù)實際情況，通過制度建設進一步規(guī)范、強化幼兒園的安全工作。要求學生做到：上學、放學家長接送，按時回家；不準擅自與同伴下水游泳、玩耍、到水邊嬉水；不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍；游泳必須有家長陪同；一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，不會游泳的未成年學生不可盲目下水施救。特別向學生強調，汛期來臨，任何人不得到河(池塘)邊玩耍，更不得下河下灣，對于違犯以上規(guī)定的學生及時進行教育批評。

三、私立幼兒園辦學者對幼兒在園和上、放學途中負安全管理和教育責任，如因教育不當，或管理不到位，學生發(fā)生溺亡事故，均由幼兒園全權負責。

四、此責任書一式兩份，學校和幼兒園各執(zhí)一份。

學校校長(簽字)：

幼兒園負責人(簽字)：

嚴橋學校安全辦

防溺水責任書11

班級每學期要出至少1期消防主題的板報或手抄報。

班級每年要積極參與學校開展的“五個一”活動，即：上一堂消防課；舉行一次演講或征文比賽；組織參觀一次消防隊站；觀摩一次消防滅火演戲或舉辦一次消防運動會；組織一次消防演練。指導學生掌握消防安全知識和逃生自救技能。

班級每學期都要向學校上交必要的消防安全教育資料，以作為學校考核班級的依據(jù)之一。

5.各位教工都應遵守學校制定的火災處理和救援預案，執(zhí)行消防安全工作制度，提高防火災的警惕性和在發(fā)生火災時的逃生自救和救護學生的能力。

6.對于學校配備的消防設施，設備，各教職工必須掌握使用要領，操作規(guī)程,確保發(fā)生火災時人人都能參與,使消防安全救援工作真正做到召之即來，戰(zhàn)之能勝。對不參與學校進行的消防培訓，不會使消防器材的，不得參與學校任何先進的評比20__學校暑期防溺水安全責任書20__學校暑期防溺水安全責任書。

7.后勤人員要保證消防疏散通道暢通，確保滅火器材齊備、完好、有效。要定期組織消防檢查，及時消除安全隱患。

8.學校任何工作人員，都應視學校消防安全如生命。任何不負責任造成安全事故者，學校都將追究相應責任20__學校暑期防溺水安全責任書

校長簽字：

教職工簽字：

_____年______月____日

防溺水責任書12

甲方：教導處

乙方：班主任

為進一步加強我校教育教學的安全管理工作，確保20__學年度學校安全管理目標的實現(xiàn)，杜絕各類安全事故的發(fā)生，促進我校教育教學持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展，甲、乙雙方特簽定安全目標管理責任狀。

1、班主任為班級安全教育和管理工作的第一責任人。

2、加強對學生進行安全教育，每周必須至少安排一節(jié)安全衛(wèi)生方面的晨會課。

3、教育學生開展安全，有益身心健康的活動，對危險性游戲和活動要及時制止，加以引導。

4、組織學生開展活動時，要堅持安全、有序，有必要的保護措施，并自始至終參與。按時組織學生放學，按規(guī)定護送到指定地點

5、關心學生的生活，培養(yǎng)學生良好的生活習慣和衛(wèi)生習慣20__學校暑期防溺水安全責任書責任書。

6、重視家校聯(lián)系，學生無故半天不到校，及時與家長聯(lián)系，查明原因，學生無故一天不到校，必須及時向校長和分管校長匯報，協(xié)同家長消除不安全隱患。

7、經(jīng)常檢查校舍、電器設備、發(fā)現(xiàn)隱患及時向有關部門和領導匯報，并立即采取防范措施。

8、對學生中發(fā)生的安全事故，要及時處理，并向有關領導匯報，及時了解情況，妥善處理，處理結果以口頭或書面形式向學校匯報。

9、責任狀一式二份，雙方各執(zhí)一份。

甲方：

_____年______月____日

防溺水責任書13

學生的安全工作重于泰山，面對即將來臨的炎熱夏季和暑假，學生的安全工作顯得尤為重要，為進一步加強學生的防溺水及安全教育工作，保證夏季和暑假期間學生的安全，學校特與幼兒園簽定本責任書。

　一、注重預防，加強教育，提高學生防溺水安全意識和保護能力。

提高認識，注重預防。各幼兒園要切實提高加強對學生游泳安全教育重要性的認識，堅持“安全第一、預防為主”的原則，將安全工作重心切實轉移到預防上來。

加強教育，提高安全教育的針對性與實效性。各幼兒園應嚴格貫徹執(zhí)行防溺水的各項規(guī)定和要求，進一步依法加強對學生的安全教育和日常管理工作，堅決預防溺水事故的發(fā)生。

幼兒園要利用發(fā)放防溺水安全宣傳材料、展板、家長會、家訪、電話等多種形式，對學生深入開展預防溺水的安全教育，讓學生牢記預防溺水“四不一會”，并使這項工作制度化、常規(guī)化、經(jīng)常化，增強學生的安全意識和自救自護能力，切實降低溺水死亡事故的發(fā)生率。

二、健全制度，明確責任，不斷增強預防學生溺水工作的實效性。

進一步健全與完善幼兒園安全工作制度。要根據(jù)實際情況，通過制度建設進一步規(guī)范、強化幼兒園的安全工作。要求學生做到：上學、放學家長接送，按時回家；不準擅自與同伴下水游泳、玩耍、到水邊嬉水；不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍；游泳必須有家長陪同；一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，不會游泳的未成年學生不可盲目下水施救。特別向學生強調，汛期來臨，任何人不得到河(池塘)邊玩耍，更不得下河下灣，對于違犯以上規(guī)定的學生及時進行教育批評。

三、私立幼兒園辦學者對幼兒在園和上、放學途中負安全管理和教育責任，如因教育不當，或管理不到位，學生發(fā)生溺亡事故，均由幼兒園全權負責。

四、此責任書一式兩份，學校和幼兒園各執(zhí)一份。

學校校長(簽字)：

　幼兒園負責人(簽字)：

　_____年______月____日

防溺水責任書14

根據(jù)上級文件，經(jīng)學校研究決定，與各班班主任、副班主任簽訂《學校防溺水工作目標責任狀》。責任狀如下：

xx鎮(zhèn)第一小學必須嚴格履行對學校班級的管理，并依法管理、依法治校。各班級在xx鎮(zhèn)第一小學的管理下開展好《學校防溺水工作目標責任狀》的相關條款，采取各種形式的宣傳教育途徑，積極開展好學校防溺水事故的發(fā)生，確保社會穩(wěn)定、學校穩(wěn)定，保證學生健康成長。

條款如下：

1、結合夏季時段，夏季學期開展專項防溺水安全教育課不少于10節(jié)，讓學生學習掌握防溺水知識和技能；開展防溺水活動，展開全校師生、家長防溺水工作會議，提高學生家長防溺水安全教育的'意識。

2、開家長會，通報全國近期發(fā)生的中小學生溺水事故，告知家長必須承擔起監(jiān)護人的職責。

3、結合xx夏季天氣的特點，印發(fā)《預防溺水告家長學生書》。

4、凡新生入學實行與家長簽訂學生《防溺水承諾書》。

5、開展全班學生家訪活動，特別要針對留守兒童和外來務工人員子女學生，引導、幫助其家長和監(jiān)護人承擔好教育子女的責任和義務，確保不發(fā)生學生因缺乏監(jiān)管出現(xiàn)的溺水事故。

xx鎮(zhèn)第一小學年級班班主任：

副班主任：

責任人：

20xx年xx月xx日

防溺水責任書15

夏季，氣溫炎熱，少年兒童不慎溺水身亡的悲劇時有發(fā)生。為了學生的人身安全，我校特制定家長、學生防溺水安全責任書，請家長協(xié)助學校加強對學生暑假安全的監(jiān)護和教育，教育學生認真遵守學校以下規(guī)定，共同做好學生安全工作。

一、家長、學生必須保持高度的安全警惕性，嚴防溺水事件發(fā)生。

二、學生不得私自到河、塘、池、溝、渠、水庫等地玩耍和游泳。不得借用器具當船來劃水,不到河邊釣魚、捉蝦等。

三、到校園后不得隨意外出，外出必須經(jīng)班主任同意，必須履行請假手續(xù)，不得不請假私自外出。

四、上學、放學途中要結伴而行，按時回家。

五、不準私自在上學、放學途中擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍；不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必須有家長陪同。

六、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學生切不可盲目下水施救。

七、學校設立私自游泳舉報電話(672)，鼓勵學生積極舉報，互相監(jiān)督。

八、家長必須并且時刻對學生進行防溺水安全教育，監(jiān)護學生在校外的一切安全行為，家長、學生要全部承擔學生在校外的一切溺水事件的責任。

九、學生家長要認真學習以上內容，按以上規(guī)定教育孩子認真遵守本責任書。

十、本責任書一式二份，學生、家長、班主任簽字后，家長留存一份，學校留存一份。

級班學生姓名：家長(簽字)：班主任(簽字)：

__中學初中部

_____年______月____日