2017公立醫(yī)院改革政策有哪些(2)
2017公立醫(yī)院改革政策有哪些
2017公立醫(yī)院薪酬制度改革
1、 影響醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)薪酬制度建立的瓶頸
新醫(yī)改7年有余，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)薪酬制度一致在提，但是公立醫(yī)院作為長期接受政府管理的事業(yè)單位，在工作量和勞動(dòng)符合大幅增加的前提下，在醫(yī)患關(guān)系緊張，就醫(yī)秩序失范的狀況下，薪酬發(fā)放卻始終不能突破設(shè)定的工資總額管理的“天花板”，分析主要有以下原因。
(1)醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)
公立醫(yī)院按照事業(yè)單位管理，事業(yè)單位管理自然要遵循事業(yè)單位一系列規(guī)章制度執(zhí)行，例如編制管理，人事管理，財(cái)政補(bǔ)助，審計(jì)等，薪酬制度執(zhí)行嚴(yán)格的事業(yè)單位工資體系，僅有少量的績效工資允許醫(yī)院自主二次分配，但是由于員工認(rèn)為工資中的績效工資應(yīng)該屬于自己的，往往績效考核很困難。
(2)工資總額管理規(guī)定瓶頸
一系列文件明確規(guī)定，醫(yī)院實(shí)行“工資總額管理”，來自于2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》改革人事制度，完善分配激勵(lì)機(jī)制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格工資總額管理，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。財(cái)社〔2015〕263號(hào)財(cái)政部 國家衛(wèi)生計(jì)生委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于《加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，國辦發(fā)〔2015〕33號(hào)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》。國辦發(fā)〔2015〕38號(hào)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出：建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。突出功能定位、職責(zé)履行、費(fèi)用控制、運(yùn)行績效、財(cái)務(wù)管理、成本控制和社會(huì)滿意度等考核指標(biāo)，公立醫(yī)院績效考核以及院長年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核，考核結(jié)果向社會(huì)公開，并與醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎(jiǎng)懲等掛鉤，建立激勵(lì)約束機(jī)制。
(3)各項(xiàng)補(bǔ)貼津貼限制發(fā)放
中華人民共和國審計(jì)署第31號(hào)令《違規(guī)發(fā)放津貼補(bǔ)貼行為處分規(guī)定》規(guī)定，第十四條 經(jīng)費(fèi)來源由財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位工作人員有本規(guī)定所列行為的，參照本規(guī)定第四條至第十二條規(guī)定的違紀(jì)情節(jié)，依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》處理。第十四條：(四)在實(shí)施職務(wù)消費(fèi)和福利待遇貨幣化改革并發(fā)放補(bǔ)貼后，繼續(xù)開支相關(guān)職務(wù)消費(fèi)和福利費(fèi)用的;(五)違反規(guī)定發(fā)放加班費(fèi)、值班費(fèi)和未休年休假補(bǔ)貼的; (六)違反《中共中央紀(jì)委、中共中央組織部、監(jiān)察部、財(cái)政部、人事部、審計(jì)署關(guān)于規(guī)范公務(wù)員津貼補(bǔ)貼問題的通知》(中紀(jì)發(fā)〔2006〕17號(hào))等規(guī)定，擅自提高標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放改革性補(bǔ)貼的; (七)超標(biāo)準(zhǔn)繳存住房公積金的;(八)以有價(jià)證券、支付憑證、商業(yè)預(yù)付卡、實(shí)物等形式發(fā)放津貼補(bǔ)貼的; (九)違反規(guī)定使用工會(huì)會(huì)費(fèi)、福利費(fèi)及其他專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)發(fā)放津貼補(bǔ)貼的; (十)借重大活動(dòng)籌備或者節(jié)日慶祝之機(jī)，變相向職工普遍發(fā)放現(xiàn)金、有價(jià)證券或者與活動(dòng)無關(guān)的實(shí)物的;(十一)違反規(guī)定向關(guān)聯(lián)單位(企業(yè))轉(zhuǎn)移好處，再由關(guān)聯(lián)單位(企業(yè))以各種名目給機(jī)關(guān)職工發(fā)放津貼補(bǔ)貼的; (十二)其他違反規(guī)定發(fā)放津貼補(bǔ)貼的。醫(yī)院屬于事業(yè)單位，經(jīng)費(fèi)來源有財(cái)政補(bǔ)助，醫(yī)院特殊性的夜班、加班等需要遵循事業(yè)單位管理規(guī)定，醫(yī)院超額發(fā)放就屬于違反規(guī)定。
(4)遏制趨利性
2006年，國家提出事業(yè)單位實(shí)行崗位績效工資，由崗位工資、薪級(jí)工資、績效工資和津貼補(bǔ)貼組成，其中崗位工資和薪級(jí)工資為基本工資，執(zhí)行國家統(tǒng)一的工資政策和標(biāo)準(zhǔn)，績效工資則主要體現(xiàn)實(shí)績和貢獻(xiàn)，是收入分配中活的部分。2006年的這輪改革在醫(yī)院內(nèi)部也出現(xiàn)過度逐利化的傾向，為了遏制公立醫(yī)院過度追求經(jīng)濟(jì)效益，一些地方的人社、財(cái)政等部門開始核定醫(yī)院的績效工資總量，規(guī)定醫(yī)院總體人員勞務(wù)支出不得超過這個(gè)總量。總量核定，遏制趨利性，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入不得與收入掛鉤政策規(guī)定，但是工作量負(fù)荷增加，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的名義陽光工資很低，但是由于藥品回扣及紅包給患者及社會(huì)帶來的負(fù)面效應(yīng)，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值認(rèn)可度不高，影響了白衣天使形象。
(5)醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格偏低
由于長期以來定位醫(yī)療的福利性，歷史因素導(dǎo)致醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格偏低，到現(xiàn)在定位公立醫(yī)院的公益性，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整依然很困難，醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格偏低，醫(yī)保支付同樣按照偏低的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格支付，影響了醫(yī)院的收入來源，醫(yī)院很難對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)進(jìn)行合理補(bǔ)償，造成以藥補(bǔ)醫(yī)和以檢查補(bǔ)醫(yī)。
(6)財(cái)政補(bǔ)助不到位
公立醫(yī)院的公益性，主體是各級(jí)政府，載體是公立醫(yī)院，醫(yī)療技
術(shù)收費(fèi)價(jià)格偏低，政府財(cái)政補(bǔ)助不到位，導(dǎo)致醫(yī)院沒有資金，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。
2、 如何制定符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度
由于公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平的改革，會(huì)引起了其他事業(yè)單位的一些異議，因此，公立醫(yī)院薪酬制度改革推進(jìn)遲緩。如何才能制定符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，需要認(rèn)清醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，遵循四大原則，以崗定酬和以工作量效能積分考核發(fā)放薪酬。
(1)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)有哪些
醫(yī)療服務(wù)行業(yè)不同于其他行業(yè)，主要具有一下幾種特點(diǎn)：(一)無形性。無形性是醫(yī)療服務(wù)最為顯著的一個(gè)特征。(二)不可分離性。醫(yī)療服務(wù)與之其他服務(wù)不同，其生產(chǎn)和消費(fèi)是同時(shí)進(jìn)行的。(三)差異性。差異性是指服務(wù)的構(gòu)成成分及其質(zhì)量水平經(jīng)常變化，具有高度的可變性，它依賴于誰提供服務(wù)以及何時(shí)、何地提供服務(wù)，每次提供的服務(wù)帶給顧客的效用、顧客感知的服務(wù)質(zhì)量都可能存在差異。(四)不可存儲(chǔ)性。醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)必須與消費(fèi)需求相匹配，需求波動(dòng)的高峰與低谷需加以調(diào)節(jié)平衡。(五)倫理性、公益性。醫(yī)療服務(wù)具有倫理性和公益性的特點(diǎn)。這是醫(yī)療服務(wù)不同于其他服務(wù)的一個(gè)特點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)提供者要發(fā)揚(yáng)救死扶傷、人道主義精神，以及對(duì)醫(yī)療事業(yè)無私奉獻(xiàn)的價(jià)值觀念、高尚的醫(yī)德情操。醫(yī)療服務(wù)要強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益，醫(yī)院要服務(wù)于全社會(huì)，是社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的有機(jī)統(tǒng)一。(六)高風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)療服務(wù)業(yè)是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)。疾病種類繁多，病情千變?nèi)f化，同時(shí)任何醫(yī)療行為都與人的生命安全、身體健康息息相關(guān)，所以醫(yī)療活動(dòng)務(wù)必嚴(yán)格規(guī)范，嚴(yán)肅認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程與要求，將隨機(jī)性與規(guī)范性有機(jī)統(tǒng)一。(七)時(shí)間性和連續(xù)性強(qiáng)，時(shí)間就是生命。在診療與救治病人過程中要分秒必爭。醫(yī)院必須是24小時(shí)服務(wù)，同時(shí)要以顧客方便就醫(yī)來安排工作時(shí)間。接受病人就診、病情觀察與治療要求不問斷，各種工作安排都適應(yīng)醫(yī)療連續(xù)性的要求，加班加點(diǎn)成為常態(tài)。(八)廣泛性。醫(yī)療服務(wù)面對(duì)的服務(wù)對(duì)象廣泛。(九)衡量產(chǎn)出比較困難。醫(yī)院的公益性決定對(duì)服務(wù)的測(cè)評(píng)是相當(dāng)復(fù)雜的。(十)醫(yī)患關(guān)系的特殊性。醫(yī)療服務(wù)提供者與顧客在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度上是極其不對(duì)稱的，對(duì)買方強(qiáng)有力的控制買方即患者缺乏專業(yè)知識(shí)，在醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、價(jià)格、質(zhì)量上都沒有討價(jià)還價(jià)的余地，這是醫(yī)療行業(yè)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和期盼錯(cuò)位為一般服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療秩序失范。
(2)制定符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)薪酬制度的原則
醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定，醫(yī)院不同于其他事業(yè)單位，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的價(jià)值回歸是必然的未來趨勢(shì)，當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)是被低估的特殊商品，既是供不應(yīng)求的優(yōu)質(zhì)商品，又是救死扶傷的公益品，過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的公益性，卻忽略了其商品屬性，使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值被嚴(yán)重低估。所以制定符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度很有必要，一般應(yīng)遵循四個(gè)原則。
第一原則：科學(xué)性。確定醫(yī)務(wù)人員的薪酬，應(yīng)該對(duì)崗位進(jìn)行分析，選擇合理的崗位要素，確定科學(xué)的評(píng)價(jià)權(quán)重，測(cè)評(píng)醫(yī)務(wù)人員崗位價(jià)值水平。
第二原則：公益性。公立醫(yī)院的公益性特征，決定醫(yī)務(wù)人員的待遇不可能完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)最高水平，必須體現(xiàn)奉獻(xiàn)敬業(yè)性，但不能低于行業(yè)平均水平，必須體現(xiàn)行業(yè)的特殊性，醫(yī)療專業(yè)培養(yǎng)周期長投資大，工作時(shí)間長，負(fù)荷大勞動(dòng)強(qiáng)度高，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大，精神心理壓力指數(shù)高等特點(diǎn)。
第三原則：激勵(lì)性。醫(yī)療專業(yè)特點(diǎn)決定了薪酬制度，必須充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，調(diào)動(dòng)不起來積極性，逆向選擇必將帶來社會(huì)成本大增。激勵(lì)性主要體現(xiàn)在社會(huì)行業(yè)之間薪酬的公平性，醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部之間的公平性。
第四原則：可行性。國情使然決定，大幅度普遍提高醫(yī)務(wù)人員的待遇是否可行，必須結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)收入水平，從現(xiàn)實(shí)情況出發(fā)，切忌在沒有經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)保障的前提下，調(diào)高醫(yī)務(wù)人員的期望值，年薪制目前來說就不符合現(xiàn)階段實(shí)情，否則導(dǎo)致最后成為“紙上談兵”，讓醫(yī)務(wù)人員預(yù)期落空更加頭痛。
所以，既要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，實(shí)施有效激勵(lì)，保證薪酬總額達(dá)到一定水平，也要做到合理的總額封頂，從而避免服務(wù)收入越高，醫(yī)務(wù)人員收入水平就能無限制提高的做法。薪酬制度改革并不是單純?yōu)榱吮Ｗo(hù)醫(yī)務(wù)人員群體的利益，而是為整體衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略服務(wù)，目的是形成正確的激勵(lì)保證一支能提供有質(zhì)量保障的醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍。
(3)以崗定酬以工作量效能積分考核決定薪酬
醫(yī)院是知識(shí)密集型行業(yè)，涵蓋醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政、后勤等系列，每個(gè)系列有著不同的崗位，薪酬制度改革必須充分考慮各個(gè)不同崗位的重要性，還需要兼顧內(nèi)部公平和諧性，通過以崗定酬，以工作量效能積分考核決定薪酬。
公立醫(yī)院面對(duì)“政府要公益，患者要滿意，醫(yī)保要控制，員工要待遇，醫(yī)院要效益”，需要實(shí)現(xiàn)薪酬制度改革與社會(huì)的“納什均衡”，不能與收入掛鉤，需要醫(yī)療特點(diǎn)自然回歸，通過五行辯證，運(yùn)用陰陽五行把握醫(yī)院績效管理規(guī)律，發(fā)現(xiàn)內(nèi)在共性，將其平衡運(yùn)用，能確保醫(yī)院績效管理平穩(wěn)運(yùn)行，實(shí)行積分制薪酬制度才可行。
崗位價(jià)值評(píng)價(jià)先行，對(duì)醫(yī)院所有崗位價(jià)值進(jìn)行測(cè)評(píng)，計(jì)算崗位價(jià)值系數(shù)，設(shè)定崗位薪酬目標(biāo)水平，合理平衡內(nèi)部分配關(guān)系，建立醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)桿薪酬系統(tǒng)，兼顧公平。
積分管理考核跟進(jìn)，按照工作量效能積分考核，主要包括其量
效和質(zhì)效兩部分內(nèi)容，量效包括業(yè)務(wù)量、醫(yī)療項(xiàng)目(RBRVS)、病種范圍結(jié)構(gòu)(DRGs)、科教研會(huì)診、工作時(shí)間、成本控制等。質(zhì)效主要包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量與安全、患者滿意度、管理水平、可持續(xù)發(fā)展等。
績效分配體現(xiàn)崗位價(jià)值與工作量效能價(jià)值合理匹配，防止薪酬發(fā)的越高，激勵(lì)性越差的拿難題。
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